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瑞士他以为“避免不须要的难过和困苦

  台湾著名主持人傅达仁因不堪胰腺癌的长期折磨,于2018年6月份在家人陪同下前往瑞士,在医生协助下接受安乐死,结束了自己的生命。傅达仁长期在台湾地区推动安乐死、尊严死的合法化,但屡屡受挫。他选择以实际行动向世人表明这个议题的独特意义。其家人于近期公布了傅达仁接受安乐死的视频,引发了大量的社会关注。从视频内容来看,傅达仁在生命的最后时刻由家人陪伴,家人的关爱和死亡的平静消解了生死别离的痛楚,整个过程显得温馨和庄重。然而,无法排除有人在看到这个视频之后所产生的内心震撼和可能的不适。安乐死这个古老而沉重的话题,不断地以类似形式刺痛社会的神经。

  安乐死是自杀的一种,本质上是一种协助自杀。虽然自杀的对与错依然存在争议,但由于自杀在法律上的不可罚,所以除了其背后隐含的贫富差距、抑郁症等社会议题,自杀本身并未得到太多伦理学和法学上的关注。然而,安乐死这种特殊的自杀形式却长期占据在最具争议的话题排行榜之上。特别是在西方学界,有大量的笔墨花费在对安乐死的正当性与合法性的讨论之上。虽然按照不同的分类标准,安乐死的形式有多种,比如积极安乐死和消极安乐死,自愿安乐死和非自愿安乐死,但这些区分不过是基于接受安乐死者的主观意愿程度和参与者的角色而做出的细分,安乐死的要核在于一方在另一方的协助下主动地结束自己的生命。傅达仁的事例是安乐死最为典型的情形,即不堪忍受病痛之折磨和侵扰的病患在医生或医疗机构(也可能包括家人)的协助下结束自己生命,以阻断痛苦或获得尊严。

  安乐死问题是一个道德难题。从法律视角来看,安乐死在很多国家都带来了立法和司法上的困难,但安乐死立法通常都避免陷入无穷尽的道德争辩之中,而且形成了相对灵活的法律教义以应对实践中的复杂情形,比如德国关于协助自杀的相关立法,中国的司法实践在填补刑法的教义学漏洞中所形成的有特色的解决方案(罗翔:《未知死,焉知生——一个关于安乐死的提问》,澎湃研究所,)。然而,无论是从刑法视角解决安乐死问题所用到的许多概念,包括个人选择、行动能力和刑事责任等,还是从宪法角度所争论的安乐死与基本权利之间的关系,都蕴含着特定的道德理解,或者与人作为一个道德主体的地位紧密相关。从本源上来看,无论是受死者,还是协助者,都被放置在一个特定的道德结构中而受到评价,人的主体地位、人与社会共同体之间的关系和人与人之间的道德关联等方面,都塑造着这个道德结构,并引发大量深刻和不可调和的分歧。

  同当今时代许多反复争论的道德议题不同,安乐死涉及的是人的生命存续这个根本性问题。安乐死问题争论的核心是人的生命这一价值,当然地也就具备了在宪法层面上讨论生命权的基础,但单纯援引生命价值并不能解决其争论。安乐死的英文词Euthanasia的希腊词源的意思是“幸福地死亡”,也即让生命的结束这件事情以一种体现道德意义的方式进行。在现代语境下,安乐死的定义范围被限制,虽然其仍然指向协助自杀,但主要指的是针对病患在特定的医疗处境下所做出的死亡选择。安乐死包括昏迷中的病患家属替代病患做出的安乐死决定(即消极安乐死),但学界主要争论的还是在医疗语境下意识清醒的病人所做出之决定的道德评价问题。只有这个问题得以解决,病患家属替代决定或者病患事先通过遗嘱表明接受安乐死的意愿这些情形就会更加清晰。

  在简单的辨析之后,我们可以把安乐死的道德困境概括为:一个处于生命绝境或者极端痛苦中的人是否可以自愿地做出决定,在家属或者医生的协助下,结束自己的生命,并获得道德上的辩护?

  现代以前反对安乐死的代表性主张来自托马斯·阿奎那和康德。阿奎那认为人的生命的主权来自上帝,所以人没有权利结束自己的生命,否则就是违背上帝的诫命。康德的主张保留了宗教色彩,但只诉诸人自身的价值。在康德看来,自杀与人的最高责任相违背,因为这种做法破坏了人的所有责任的基础(Immanuel Kant,Lectures on Ethics, translated by Louis Infield, New York Harper & Row, 1963, pp.147-154)。与阿奎那和康德的立场针锋相对的是功利主义,这种立场常常被用来为自杀和安乐死辩护,尽管功利主义的代言人密尔反对自杀的正当性。当代的理论家在论辩时不再依赖于抽象的原则,而是确定某一个道德分析的支点,对安乐死所涉及的关键伦理判断进行建构。近几十年以来,参与到这场争论的重要思想家有:罗纳德·德沃金(Ronald Dworkin)、约翰·菲尼斯(John Finnis)、乔尔·范伯格(Joel Feinberg)、杰拉德·德沃金(Gerald Dworkin)、约翰·哈里斯(John Harris)和詹姆斯·蕾切尔(James Rachels)等人。

  除了宗教理由,反对安乐死的道德正当性的立场可以区分为以下主张:(一)生命神圣性:人的生命具有客观的、不受侵犯的内在价值和神圣意义,任何人都不应当损害生命的神圣性,即使生命处在极端的不利状态之下;(二)人的自我义务:人对自身承担特定的伦理义务,包括不损及自身利益和伤害自身生命,自杀违反了这一义务;(三)道德滑坡:如果允许处于绝症中的个人自由地决定结束生命,那么也应当允许处于昏迷之中(比如植物人)或者无法决定的人(比如出生即遭遇严重残疾的婴儿)的代理人替代他们做出结束生命的决定,也应当允许那些虽然并未处于生命绝境但仍然自愿地寻死的人结束自己的生命。

  支持安乐死的立场并非与前面的立场一一对应,而是基于不同的考虑提出了支持的论证:(一)自治(autonomy)论证:人是自治主体,可以自主地安排和构建生活,也可以自主地维续或者接受自己的生命;(二)尊严论证:在绝症和病痛之中受折磨或者在昏迷状态中靠医疗手段维持的生命失去了生命本该有的尊严,而结束这种生命则可以恢复和彰显其尊严;(三)最佳利益论证:安乐死符合病痛之人的最佳利益,这种利益可能是体验性的,也可能是更深层的反思性利益。

  菲力克斯·阿德勒(1851-1933),第一位支持慢性病患自杀的美国名人。

  上述提到的思想家会依赖其中的一种或几种论证来捍卫支持或者反对安乐死的立场。他们所提出的各种主张之间是错综交织的,虽然时有交锋,但更多地是将安乐死问题纳入自身的理论体系之中并加以检验。比如菲尼斯和德沃金都主张人的生命的内在价值,但菲尼斯认为这种内在价值构成了人尊重和保护生命的具有绝对意义的理由,而德沃金则认为生命的价值体现在人的客观重要性和人参与到其中的方式,一旦人的存在状态失去了客观意义上的重要性,那么生命的内在价值也就失去了。所以二人针对安乐死得出了截然不同的结论,菲尼斯反对任何形式的安乐死,而德沃金则为之辩护。

  从各种立场的基本主张来看,支持和反对安乐死的论辩基本上是围绕个人自治和尊严这两个概念而展开。即使有一些思想家并未直接借助这两个概念,但他们的主张最终还是会落实到这两个概念的价值要核之中。因此,下面的讨论围绕这两个概念展开,梳理一下各种论证之间的分歧和面对的挑战。

  个人自治是一项重要的政治价值,它不同于自由。自由的意义在于人的行为的边界,而自治则重在个人创造、构建和塑造自我生活的倾向和能力。自治是一种非常便利的能够用来为安乐死辩护的策略。如果个人可以自主地决定他的兴趣爱好、教育去向、职业生涯和生活伴侣等关键性的生活事务,那为什么他不能够决定自己的生命在何时终止,特别是当他觉得他余下的日子已经体现不出任何对生活进行掌控和塑造的可能性?傅达仁的选择让人看到一个人在决定终止生命时所体现出的对自己命运的掌控和生命的主权。如果在安乐死问题上个人自治可以发挥关键作用,那么个人自治这种价值的道德意义就变得更为完整和充实。

  范伯格是这种立场的捍卫者,他主张在原则上个人自治的价值内涵包含着个体在自己生命上的主权。范伯格认为按照康德对自治的界定,实际上在自治与自杀之间并无冲突,康德对自杀的反对如同“强迫症般的奇谈怪论”([美]乔尔·范伯格:《刑法的道德界限(第三卷):对自己的损害》,方泉译,商务印书馆,2015年,104页)。其次,对自治的讨论必然要提及这种价值的对立面,即法律家长主义。法律家长主义的基本内涵是国家可以通过法律对个体进行惩罚,使他们免于遭受自陷的损害。范伯格区分了硬的家长主义和软的家长主义。硬的家长主义指的是国家只要发现个体的选择和行为会对其造成损害,那么国家就应该干预,比如法律强制要求系安全带、禁止吸毒和决斗等。软的家长主义认为,国家只有在个体因为陷入误解或者受骗之中而损害自己时,才能对个体进行干预或强制。范伯格认为软的法律家长主义实际上只是损害原则的一种变形,本质上并不是家长主义。按照软的法律家长主义,基于病人的同意和自愿而实施的积极安乐死应该被法律所准许。

  范伯格所捍卫的自治观有很多的支持者,另外一个自治理论的杰出思想家——杰拉德·德沃金在《自治的理论和实践》一书中对自治做出了更为全面和细致的分析(Gerald Dworkin,The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge University Press, 1988),同样也支持医生协助之下的安乐死,他认为“避免不必要的疼痛和痛苦,以及按照自己的基本价值决定自己的生命如何终结的能力”是符合道德要求的(G. 德沃金等:《安乐死和医生协助自杀》, 翟晓梅等译,辽宁教育出版社,2004年,74页)。罗纳德·德沃金虽然并未过多地使用自治这个概念,但他对尊严的分析中也强调了自治的重要性:“自尊原则要求在某种意义上你将自己看成是自治的,你自己必须认同那些建构你的生活的价值……你必须判断什么是为自己生活的正确方式,并抵制任何旨在篡夺这一权力的强制。”([美]罗纳德·德沃金:《刺猬的正义》,周望等译,中国政法大学出版社,2016年,290页)

  关于自治的本质,哲学上有大量的讨论。但就范伯格的自治观及其与安乐死的关联性而言,有一些理论上的难题必须要克服。自治的难题主要体现为三个方面:自治的价值源头、自治实践的识别标准与判断负担。个人自治并非因为它的自治性(autonomousness)而具备价值,否则就会带来严重的困境。一般认为个人自治与价值或善相关,正如拉兹所讲的:只有自治有助于自治者的福利,我们才重视自治,我们把一个生活是自治的这个事实看作增加了它的福利([英]约瑟夫·拉兹:《公共领域的伦理学》,葛四友译,江苏人民出版社,2013年,141页)。也就是说,个人自治的真正价值来自个人通过自治实现其福祉。在这个意义上,个人自治的识别和判断就不只是一个对个体的选择倾向和心理状态进行判断的问题,而是一个在个人选择之价值意义和其背后的价值网络的关联性进行道德判断的问题。根据一些理论家关于自治的讨论,这意味着个人的自治性判断和考量是具有社会性的,它们从社会之源那里汲取判断的依据和素材,并且它的价值在于个人的生活福祉。按照沃尔的主张,个人自治的价值来自其对好的生活的贡献,自治的实现本身并非最终目的(Steven Wall,Liberalism, Perfectionism and Restraint, Cambridge University Press, 2007, p.145)。

  我认为从对自治的讨论中可以得出,自治这种价值本身无法作为安乐死之正当与否的最终依据。尽管这听起来是陈词滥调,但傅达仁的选择表明了,自治话语是在修辞上为安乐死合法化提供支持的重要情感力量,它表现出一个人在做出生死抉择时所体现出的自我主宰的决胜感。然而,自治价值不应该有这种情感效果。即使我们不援引与自治相关的生命、尊严和集体德性等价值,自治本身在医疗语境下已经陷入了困境。那些处在绝望境地、任由药物和治疗方案所支配的病患在肉体和精神折磨之中所形成的判断,既缺乏一个理性判断和抉择的良好基础,也难以享受到各种价值给他们的生活福祉所带来的益处。在这种情况下,主张病痛者基于自治而自愿和甘心地接受积极安乐死,即使结论上能获得支持,但其推理是不成立的。

  范伯格用了很多篇幅讨论实施积极安乐死的病人的自愿性问题,他借助哲学家蕾切尔所提出的一个最低方案,即“承认仁慈地杀害可以作为对谋杀指控的抗辩,正如正当防卫可以作为抗辩事由”,提出判断病患自愿和实施安乐死的理想方案(蕾切尔的建议参见James Rachels,The End of Life: Euthanasia and Morality, Oxford University Press, 1986)。然而,在这种语境下,病患的决定,无论是出于对医生对病情所做之专业判断的回应,对自身之生命质量的判断,还是对亲属的负担的感受,究竟如何能够体现出自愿性?德沃金区分了临终之人对生命的体验性权益和批判性权益,体验性权益是在生活之中的经历性活动所享受到的利益,比如运动的乐趣,批判性权益指的是对生命来说具有反思意义的那些利益([美]罗纳德·德沃金:《生命的自主权》,郭贞伶译,中国政法大学出版社,2013年,259-260页)。德沃金认为批判性权益与人的完整性有关,只有完整的人生才是值得过的。这个主张有积极和消极两层涵义,积极方面在于结束生命可能符合病人的最好的批判性利益,消极方面体现在政府和公众并无能力替他们判断在绝症和痛苦之中的最佳利益是什么,他们难以想象斯蒂芬·霍金在轮椅上所做出的巨大贡献,也无法体会一个生命在苟延残喘中的绝望和无助。因此,由政府来阻止病人或家属在安乐死事务上的自主选择并不合理。

  前面提到,如果个人自治不结合尊严等其他价值,那么其对安乐死的道德判断的作用非常有限,而且也会陷入滑坡论证的挑战之中。尽管现在滑坡论证很少被作为一个独立的理由,但不论是支持还是反对安乐死的主张,都需要将滑坡论证纳入考虑之中。滑坡论证有两种类型,逻辑意义和实证意义的滑坡论证。逻辑意义的滑坡论证容易论证,比如如果我们允许积极安乐死,那么也应该允许消极安乐死,但这一推理也容易被推翻。实证意义的滑坡论证会成为强化反安乐死立场的一个理由,比如有研究指出荷兰在安乐死合法化之后的实施人数逐年攀升,而且逐渐从积极安乐死转向消极安乐死(John Keown, “Euthanasia in the Netherlands: Sliding Down the Slippery Slope,”Notre Dame Journal of Law, Ethics & Public Policy, 2012, No. 2)。滑坡论证并不像很多论者认为的那样不堪一击,虽然其他社会因素会改变滑坡的状况,比如法律改革(Penney Lewis,Assisted Dying and Legal Change,Oxford University Press, 2007)。当然这种实证证据究竟在何种程度成为安乐死禁令的理由,仍然需要回到关于安乐死的道德论辩之中,这其中大多数都是围绕尊严而展开。

  基于个人自治论证安乐死正当性的一个局限在于,它必须依赖某种关于生命之价值和尊严的更为实质的论证。当代诉诸生命之善好和价值来反对安乐死的旗手是菲尼斯。菲尼斯有天主教背景,但他受阿奎那启发而提出的新自然法理论却是一种世俗学说。菲尼斯主张生命是一种客观和基本的善,而基本善和实践合理性为人的实践推理和道德理由提供了基础。生命这种人所共有的基本善好的体现是人性(humanity)。在菲尼斯看来,人性是人作为一个鲜活的、实在的生命体所具有的生活的能力,体现为自由选择、创造、合作和享受的全部生命历程之中(John Finnis,Human Rights and Common Good: Collected Essays. Vol. 3, Oxford University Press, 2011, p.219)。人的尊严正是在人性的外显。对生命和内在于生命福祉中的善好的尊重,要求人不能做出任何终止生命的选择来破坏这种善。无论是病患者本人,还是家属和医生,都不应该违背这一符合实践合理性的道德理由。菲尼斯同时也批判了安乐死的支持者背后的两个错误预设:(一)在某些情况或环境下的人之生命不再具有任何内在价值和尊严;(二)如果某人的生命被有意地终止,那么世界会成为一个更好的地方。

  德沃金同样援引生命的价值和尊严概念,但他的论证与菲尼斯迥然有别。德沃金认为生命的价值体现在两个方面,一是生命固有的客观重要性,二是人本真地参与到有价值的生命的构建之中。二者结合也构成了人之生命的独特价值,即尊严(《刺猬的正义》,224页)。尊严构成了人的伦理和道德生活、政治和法律生活的道德支点,同时也是政治正当性的基础。如前所述,在安乐死问题上,德沃金认为病患自己和家属能够就病人自己的生命存续是否能体现和有助于人的客观重要性来判断是否可以终止病人的生命;安乐死在某些时候能够体现人的生命的神圣性,因此也能维护人的尊严。

  安乐死有时被称为“尊严死”,指向的不是生命的终结维护了尊严价值,而是死得体面和无痛苦,正如傅达仁在亲人陪伴之下无痛苦地度过了生命的最后时刻。但从伦理学上来看,能够证成安乐死之正当性的唯一出路是诉诸尊严,否则所有倾向于安乐死的社会和法律政策都会处于道德真空之中。然而,正如石黑一雄在《长日将尽》中所讲的,“尊严如同女人的美,分析它是没有意义的”。尽管菲尼斯和德沃金都提出了强有力的尊严观,但尊严究竟如何有着怎样的内涵,以及如何进入关于安乐死的道德推理之中,却仍然存在着很多争议。

  正如其自然法理论一样,菲尼斯关于生命之价值的论证面对的困境是,基本善的善好如何推导出道德实践的一系列原则和理由。生命是不可侵犯的,那么在战争中杀人是正当的吗?如果说尊严存在于人参与和创造生活的能力之中,那么是否意味着一个人在完全没有能力的状态下,他的尊严就降至最低甚至丧失?菲尼斯对此的回应是,处于孕育、昏迷或者濒死之中的人,在人的具体实在形态上是不完整的,但不能据此否认他们的内在价值。支持安乐死的人是以处于生命边缘的人已经不具备价值为前提做出的判断,因此他们实际上是对人的价值的否定,所以是不正当的。

  德沃金基于人的尊严而做出的人的道德责任的判断能部分地回应这一指控。尊严构成了别人如何对待本人的道德理由。在医疗伦理学的语境中,按照德沃金的主张,无论是家属还是医生,他们的道德责任在于维护病人的生命完整性,即他们是否能够体现出生命的重要性,这一责任不是直接来自人的生命完全排斥干预的不可侵犯性,而是来自处于病痛中的个体实现其重要性的必要性。在这个意义上,医生为那些甘愿摆脱痛苦而终结生命的人提供协助,是在践行他作为一个医治者应有的责任。医生的角色是极为复杂的,他们一生之中要处理无数关乎生死的疑难情形,但在界定医生的道德责任时,核心要素不是人的生命的客观价值——毕竟医生面对的大多是生命残缺的个体——而是基于病患的尊严而产生的道德理由。

  但我认为基于德沃金关于人的尊严的两条原则,界定医生协助实施安乐死的正当性的论证是没有说服力的。如果我是一个医生,你是一个病患,我基于专业的医疗知识对你的疾病做出诊断和治疗,我的责任是来自我作为一个医生的身份。医生的身份包含着两层涵义:一是我认同我的角色并基于我的能力以专业的方式进入这种实践之中,二是我通过治疗创造着医疗实践内在的价值。为什么说一个重症之人被治好这件事是好的?因为我的医疗技术的恰当运用改变了对方的身体状况。他的生命价值得以彰显,是因为我的技术实践与他的病理以一种合乎理性的方式碰撞。如果说我的医疗责任是我应当以尊重他的自尊和本真性的动机对他进行诊疗,这既改变了我在医疗实践中进行道德推理的方式,也加重了我的道德判断负担。

  在这个意义上,以病患有接受协助自杀的道德权,或病患之尊严给医生提出了协助的道德责任为依据论证医生协助自杀的合法性都不合理。安乐死合法化只能以一种非道德论证的方式改变医生与病人之间的责任关系,并强化医疗机构在判断协助自杀之边界的垄断权。这样做只会强化滑坡论证的效力。有些国家(比如荷兰和瑞士)当然可以接受合法化所带来的各种结果,但其背后的道德难题并没有得到解决。

  反对安乐死的论证是否具有说服力?从前述内容看,各种反对的立场仍然不能让人完全满意。但提出一个新的框架确实存在很大的难度,这也是近几年在安乐死的理论争论和立法进程上都迟滞不前的原因。不同于同性婚姻等道德争议和基因编辑等技术争议,安乐死涉及人的生死困局,因此在伦理上可以持续争论,但法律上的每一个决定都会带来重大的,甚至是难以预料的后果(Thomas D. G. Frost, Devan Sinha & Barnabas J. Gilbert, Should Assisted Dying be Legalised?,Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2014, No. 9: 3)。如何从伦理视角回应围绕安乐死的社会问题,比如那些在绝望之中等待死亡之人的关怀和救助,确实颇为棘手。有两个因素可以缓解这些问题。一是基于生命之价值而形成的怜悯和关怀之准则,可以通过完善医疗救助来更多地体现对临终和绝症之病患的人道关怀。二是基于一种温和的家长主义立场,国家应当基于病患者的福祉而制定更为健全的医疗伦理指引原则,以及完善社会救助,直至进行成熟的立法。这些当然是不够的,但对安乐死伦理反思的目的就是激发出以尊严为中心的伦理解决方案。

  傅达仁赴瑞士接受安乐死,是因为他在台湾地区推动安乐死合法化不断受挫。实际上,在全世界,允许安乐死的国家和地区属于极少数。在一些国家,比如德国,安乐死的合法化问题是通过立法和联邦法院的判例加以解决,但近几年德国安乐死的法律实践也出现了一些变化,德国法院放弃了积极安乐死和消极安乐死的区分,而采取了将中断治疗的安乐死予以合法化的做法

  (王刚:《德国刑法中的安乐死——围绕联邦最高法院第二刑事审判庭2010年判决的展开》,《比较法研究》,2015年,第五期)

  。在中国,自1986年第一例由医生实施的安乐死事件以来,公开报道中并无医生协助自杀的案例,但由亲属实施的协助自杀的事例不断出现。法官以一种不同于西方世界的责任认定方式解决这些案例中法律与情感的纠缠难题。傅达仁事件再次引发社会对安乐死问题的关注。很多评论指出当前我国的社会条件使得安乐死合法化的时机还不成熟,比如医疗保障的不足和传统亲情伦理观念的束缚。但这也可能是一个托词,我国社会正在经历巨变,技术的进步(比如基因编辑技术)正在深刻改变医疗方式和社会互动方式。或许我们处于这样一个时代,安乐死是一个必须要以法律面对的社会议题,然而关于安乐死的伦理争论还未完全展开。

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